Ordinamento del Servizio sanitario nazionale e delle aziende sanitarie

1. Che cos'e' la materia e come entra nella prova

L'ordinamento del Servizio sanitario nazionale (SSN) e' l'insieme delle norme che dicono chi tutela la salute dei cittadini, con quali enti, con quali organi e con quali soldi. Non e' medicina e non e' assistenza al malato: e' diritto amministrativo applicato a un settore. Per un assistente amministrativo di un'azienda sanitaria e' la materia che spiega l'ente in cui lavorera': perche' l'azienda ha un direttore generale e non un consiglio di amministrazione, perche' adotta un atto aziendale, perche' il suo bilancio e' economico-patrimoniale.

I bandi delle aziende sanitarie sono diversi fra loro: ciascuno fissa il proprio programma, il numero di quesiti e i punteggi. Questa scheda copre il nucleo che ricorre piu' spesso nei programmi degli assistenti amministrativi: quattro leggi di riferimento e poche idee chiare su chi fa che cosa.

2. Dalla L. 833/1978 all'aziendalizzazione

La L. 23 dicembre 1978, n. 833 istituisce il Servizio sanitario nazionale e attua l'art. 32 della Costituzione: la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettivita', mediante un servizio rivolto a tutta la popolazione senza distinzione di condizioni individuali o sociali. La legge supera il sistema delle mutue e affida la gestione a una rete di unita' sanitarie locali, intese come complesso di presidi, uffici e servizi dei comuni, singoli o associati.

Il D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, modificato dal D.Lgs. 517/1993 e dal D.Lgs. 229/1999, cambia l'impianto: le unita' sanitarie locali si costituiscono in aziende con personalita' giuridica pubblica e autonomia imprenditoriale (art. 3, comma 1-bis) e la loro organizzazione e' disciplinata da un atto aziendale di diritto privato. E' questo il passaggio detto aziendalizzazione: dall'ente che amministra all'azienda che gestisce risorse per obiettivi. Il D.Lgs. 229/1999 e' noto come riforma ter e rafforza autorizzazione, accreditamento e accordi contrattuali.

La riforma del Titolo V del 2001 colloca la tutela della salute fra le materie di legislazione concorrente (art. 117 Cost.): allo Stato spettano i principi fondamentali della materia e, come competenza esclusiva, la determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni (art. 117, comma 2, lett. m), alle Regioni la disciplina di dettaglio e l'organizzazione del proprio servizio.

3. Stato, Regioni, piano sanitario e livelli essenziali

L'art. 1 del D.Lgs. 502/1992 definisce il SSN come complesso delle funzioni e delle attivita' assistenziali dei Servizi sanitari regionali e delle altre funzioni e attivita' svolte dagli enti e istituzioni di rilievo nazionale. Il SSN assicura i livelli essenziali e uniformi di assistenza (LEA), nel rispetto dei principi di dignita' della persona, bisogno di salute, equita' nell'accesso, qualita' e appropriatezza delle cure, economicita' nell'impiego delle risorse. Le prestazioni dei LEA sono garantite a titolo gratuito o con partecipazione alla spesa, nelle forme previste dalla legge.

Oggi i LEA sono definiti dal D.P.C.M. 12 gennaio 2017, che li articola in tre grandi livelli: prevenzione collettiva e sanita' pubblica, assistenza distrettuale, assistenza ospedaliera.

La programmazione ha due piani. Il Piano sanitario nazionale ha durata triennale ed e' predisposto dal Governo su proposta del Ministro, tenendo conto delle proposte delle Regioni, e adottato d'intesa con la Conferenza unificata. Il Piano sanitario regionale e' il piano strategico della singola Regione: va adottato o adeguato entro centocinquanta giorni dall'entrata in vigore del Piano nazionale (art. 1, comma 13).

A livello centrale operano il Ministero della salute, il Consiglio superiore di sanita' (organo di consulenza tecnico-scientifica), l'Istituto superiore di sanita' e l'Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (AGENAS). Non vanno confusi: il primo decide e indirizza, gli altri consigliano, ricercano e supportano.

4. Le aziende sanitarie e i loro organi

Le Regioni assicurano i LEA attraverso le aziende unita' sanitarie locali e le altre aziende. Sono organi dell'azienda il direttore generale, il collegio di direzione e il collegio sindacale (art. 3, comma 1-quater). Il direttore amministrativo e il direttore sanitario non sono organi: coadiuvano il direttore generale.

Direttore generale. Ha tutti i poteri di gestione e la rappresentanza dell'azienda (art. 3, comma 6), adotta l'atto aziendale, e' responsabile della gestione complessiva e nomina i responsabili delle strutture operative. Lo nomina la Regione, solo fra gli iscritti all'elenco nazionale istituito presso il Ministero della salute (D.Lgs. 171/2016, artt. 1 e 2), aggiornato ogni due anni; l'iscrizione vale quattro anni. Il suo rapporto e' esclusivo, regolato da un contratto di diritto privato di durata non inferiore a tre e non superiore a cinque anni, rinnovabile (art. 3-bis, comma 8). Se e' un lavoratore dipendente, la nomina comporta l'aspettativa senza assegni con diritto al mantenimento del posto (comma 11).
Direttore sanitario e direttore amministrativo. Li nomina il direttore generale, attingendo a elenchi regionali di idonei (D.Lgs. 171/2016, art. 3). Partecipano alla direzione dell'azienda, assumono diretta responsabilita' delle funzioni di loro competenza e concorrono con proposte e pareri alle decisioni. Il direttore sanitario e' un medico; il direttore amministrativo e' un laureato in discipline giuridiche o economiche.
Collegio sindacale (art. 3-ter). Dura in carica tre anni ed e' composto da tre membri: uno designato dal presidente della giunta regionale, uno dal Ministro dell'economia e delle finanze, uno dal Ministro della salute. Verifica l'amministrazione sotto il profilo economico, vigila sull'osservanza della legge, accerta la regolare tenuta della contabilita' e la conformita' del bilancio alle scritture, effettua verifiche di cassa. Riferisce almeno trimestralmente alla Regione.
Collegio di direzione (art. 17). Vi partecipano tutte le figure professionali presenti in azienda: concorre al governo delle attivita' cliniche e alla pianificazione delle attivita'.

Oltre alle aziende unita' sanitarie locali esistono le aziende ospedaliere e i presidi ospedalieri (art. 4). Per diventare azienda ospedaliera un presidio deve avere, fra l'altro, organizzazione dipartimentale, un sistema di contabilita' economico-patrimoniale e per centri di costo e almeno tre unita' operative di alta specialita'. Gli IRCCS sono istituti di ricovero e cura a carattere scientifico.

I sindaci non gestiscono l'azienda ma ne indirizzano l'attivita': la Conferenza dei sindaci, o il sindaco dove l'ambito coincide con il comune, definisce le linee di indirizzo, esamina il bilancio e rimette le osservazioni alla Regione (art. 3, comma 14).

5. Distretto, dipartimento di prevenzione, presidio

Il distretto e' l'articolazione territoriale dell'azienda. Lo individua l'atto aziendale secondo la legge regionale e deve garantire una popolazione minima di almeno sessantamila abitanti, salvo che la Regione disponga diversamente per la geografia o la bassa densita' (art. 3-quater). Ha autonomia tecnico-gestionale ed economico-finanziaria con contabilita' separata dentro il bilancio aziendale. Assicura l'assistenza primaria e il coordinamento dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta con le altre strutture (art. 3-quinquies); il direttore di distretto gestisce le risorse assegnate e supporta la direzione nei rapporti con i sindaci (art. 3-sexies). Il dipartimento di prevenzione e' la struttura operativa dell'azienda che garantisce la tutela della salute collettiva; la sua istituzione e organizzazione le disciplinano le Regioni (art. 7-bis).

6. Autorizzazione, accreditamento, accordi contrattuali

E' il capitolo che i quiz amano confondere, perche' le tre parole indicano tre passaggi successivi (art. 8-bis). L'autorizzazione (art. 8-ter) serve per realizzare una struttura ed esercitare attivita' sanitarie: e' la condizione minima. L'accreditamento istituzionale (art. 8-quater) e' rilasciato dalla Regione alle strutture autorizzate, pubbliche o private, che rispondono a requisiti ulteriori di qualificazione e sono funzionali alla programmazione: permette di operare per conto del SSN. Gli accordi contrattuali (art. 8-quinquies) stabiliscono quante prestazioni e a quali condizioni sono a carico del SSN. L'accreditamento da solo non garantisce pagamenti: senza accordo non si lavora a carico del servizio pubblico.

7. Finanziamento, patrimonio e bilancio delle aziende

Il Fondo sanitario nazionale (art. 12) e' alimentato da stanziamenti a carico del bilancio dello Stato. Il Piano sanitario nazionale indica la quota capitaria di finanziamento. Accanto al SSN possono operare i fondi integrativi (art. 9), che finanziano prestazioni non comprese nei LEA. Il patrimonio delle aziende e' costituito dai beni mobili e immobili a esse appartenenti, di cui hanno la disponibilita' secondo il regime della proprieta' privata (art. 5). I beni utilizzati per i fini istituzionali costituiscono patrimonio indisponibile e gli atti di trasferimento a terzi di diritti reali su immobili richiedono la previa autorizzazione della Regione (art. 5, comma 2).

La contabilita' e' regolata dal Titolo II del D.Lgs. 118/2011, che costituisce principio fondamentale di coordinamento della finanza pubblica (art. 19). Destinatari sono le Regioni per la parte sanitaria del bilancio, la gestione sanitaria accentrata (GSA) se la Regione gestisce direttamente una quota del finanziamento, le aziende sanitarie locali, le aziende ospedaliere, gli IRCCS pubblici, le aziende ospedaliero-universitarie e gli istituti zooprofilattici sperimentali.

Le aziende adottano una contabilita' economico-patrimoniale. Il bilancio preventivo economico annuale (art. 25) comprende un conto economico preventivo e un piano dei flussi di cassa prospettici. Il bilancio d'esercizio (art. 26) e' riferito all'anno solare e si compone di stato patrimoniale, conto economico, rendiconto finanziario e nota integrativa, con una relazione sulla gestione sottoscritta dal direttore generale. E' adottato entro il 30 aprile dell'anno successivo dal direttore generale, corredato dalla relazione del collegio sindacale (art. 31). L'eventuale risultato positivo va prima a ripianare le perdite degli esercizi precedenti (art. 30). Il bilancio consolidato del servizio regionale lo predispone la GSA e lo approva la giunta regionale (art. 32).

Lo schema di stato patrimoniale previsto dall'art. 26 e dal suo allegato e' molto presente nei quiz: conviene ragionare per macro-voci (immobilizzazioni immateriali, materiali e finanziarie, attivo circolante, patrimonio netto, conti d'ordine) piuttosto che memorizzare ogni riga.

8. Errori tipici e trappole dei quiz

Confondere la L. 833/1978 (nascita del SSN e delle USL) con il D.Lgs. 502/1992 (aziendalizzazione) e con il D.Lgs. 229/1999 (riforma ter).
Credere che direttore sanitario e direttore amministrativo siano organi: sono figure che coadiuvano il direttore generale.
Attribuire al direttore generale la nomina da parte del Ministro: lo nomina la Regione, dall'elenco nazionale.
Scambiare autorizzazione, accreditamento e accordi contrattuali, o attribuire l'accreditamento al Ministero: lo rilascia la Regione.
Dire che il collegio sindacale dura cinque anni o ha cinque membri: nel testo vigente sono tre anni e tre membri.
Confondere il conto economico preventivo con il bilancio di previsione finanziario degli enti locali: le aziende sanitarie sono in contabilita' economico-patrimoniale.
Domande storiche: molte chiedono anni e numeri di legge. Le date da fissare sono 1978, 1992, 1993, 1999, 2011, 2016 e 2017.