SCHEMA DI DOMANDA

Al Comune di Medicina
Via Libertà n. 103
40059 MEDICINA (BO)

OGGETTO: CONCORSO PUBBLICO, PER ESAMI, per l’assunzione a tempo INdeterminato di N. 2 posti di “ISTRUTTORE AMMINISTRATIVO” (CATEGORIA C1), di cui n. 1 a tempo parziale con prestazione lavorativa all’80% DA DESTINARE rispettivamente AI “SERVIZI AL CITTADINO” e ai “servizi scolastici e politiche sociali”

	Il/La sottoscritto/a
	COGNOME ………………………………………………………………………………………………………………..
	NOME………………………………………………………………………………………………………………………
	DATA DI NASCITA …………………………………………..
	LUOGO DI NASCITA ……………………………………………………. PROV……………………………………..
	CODICE FISCALE ………………………………………
	CITTADINANZA ………………………………………….
	RESIDENTE A……………………………………………………………. PROV……………………………………..
	INDIRIZZO …………………………………………………………………CAP………………………………………..
	TELEFONO ………………………………….
	E-MAIL ……………………………………….. (obbligatoria)
	PEC ……………………………………………
	CHIEDE

di essere ammesso/a a partecipare al concorso specificato in oggetto ed a tal fine, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, consapevole della responsabilità penale e delle sanzioni stabilite dalla legge nei confronti di chi attesta il falso nelle dichiarazioni sostitutive di certificazioni nonché di poter decadere dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle medesime

DICHIARA

(barrare con una crocetta la casella che interessa)

1.  di essere cittadino italiano
ovvero
 di essere cittadino ………………………………… e di avere adeguata conoscenza della lingua italiana

2.  di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di …………………………
(in caso di cancellazione) di non essere iscritto/a per i seguenti motivi ………………………………..

3.  di godere dei diritti civili e politici 
ovvero
 per i cittadini dell’Unione Europea: di godere dei diritti civili e politici anche nello Stato di appartenenza e provenienza

4.  di non avere subito procedimenti di interdizione dai pubblici uffici nonché di destituzione da precedenti rapporti di pubblico impiego

5.  di essere sottoposto alle seguenti misure in corso, che escludano la nomina agli impieghi presso gli Enti locali …………………………………………………………………………

6.  di non avere riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso
ovvero
 di avere riportato le seguenti condanne penali (precisare gli articoli del Codice Penale) ……………………………………………………………………………………………………………..
 di avere i seguenti procedimenti penali in corso ………………………………………………….

7.  di essere fisicamente idoneo alla specifica mansione e di essere in possesso dei requisiti fisico-funzionali e fisico-attitudinali richiesti

8.  di essere in regola con le leggi concernenti gli obblighi militari e di trovarsi al riguardo nella seguente posizione (per i soli candidati di sesso maschile) …………………………………………….

9.  di essere in possesso del diploma …………………………………… conseguito presso ……………………………………….. in data …………………………………..

(la seguente dichiarazione deve essere resa dai candidati in possesso di titolo di studio conseguito all’estero)
 di essere in possesso del seguente titolo di studio conseguito all’estero e dichiarato equipollente al titolo di studio italiano richiesto dal bando di selezione o riconosciuto ai sensi dell’art. 38 del Decreto legislativo 30/03/2001, n. 165 ai fini dei pubblici concorsi: ………………………………………………………………………………………………………………….

oppure

 di aver presentato istanza per ottenere la dichiarazione di equipollenza del seguente titolo di studio straniero o di riconoscimento ai sensi dell’art. 38 del Decreto legislativo 30/03/2001, n. 165 e che la procedura è attualmente in corso come si rileva dall’allegata copia dell’istanza inviata:
…………………………………………………………………………………………………………………

10  di avere adeguata conoscenza della lingua Inglese e dell’uso delle apparecchiature e delle applicazioni informatiche più diffuse (word, excel, powerpoint, posta elettronica, internet, etc…)

11.  di avere diritto alla riserva (compilare allegato C)

12.  di possedere i seguenti titoli di precedenza/preferenza di cui all’art. 9 dell’avviso di concorso (compilare allegato B)

13.  di essere disabile, di avere una disabilità fisica che non pregiudica l’idoneità all’impiego ma di avere necessità di usufruire dei seguenti ausili o tempi aggiuntivi per lo svolgimento della prova d’esame: ……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………..

14.  di aver adempiuto al versamento di € 10,33 a favore del Comune di Medicina (allegare ricevuta del versamento);

15.  di aver ricevuto l’informativa sul trattamento e diffusione anche in Internet dei dati personali ai sensi del Regolamento Europeo n. 679/2016 inserita all’interno dell’avviso  di concorso.

16.  di autorizzare l’utilizzo dei propri dati personali nel rispetto del Regolamento Europeo n. 679/2016 e delle disposizioni vigenti.

17.  di essere consapevole delle sanzioni anche penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dagli artt. 75 e 76 DPR 445 del 28/12/2000. Dichiara, inoltre, di essere a conoscenza che, qualora dal controllo delle dichiarazioni rese emerga la non veridicità del contenuto di quanto dichiarato, decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.

Data ………………………………

(Firma del candidato  - non autenticata) ……………………………………..

Allegati:
1. Copia documento d’identità
2. Curriculum vitae datato e firmato
2. Ricevuta comprovante il versamento della tassa di concorso

……………………………………………………………………………………………………………………………….
	IN CASO DI PRESENTAZIONE ALL’UFFICIO PROTOCOLLO

Documento ………………………… rilasciato/a da ………………………… il …../…../…...

Data ……….…. Firma e timbro del dipendente addetto: ………

Allegato B)

TITOLI DI PREFERENZA
(barrare con una crocetta ciò che interessa)

Categorie di soggetti che nei concorsi pubblici hanno preferenza a parità di merito ed a parità di titoli

A parità di merito, i titoli di preferenza sono:
 gli insigniti di medaglia al valore militare;
 i mutilati, invalidi di guerra ex combattenti;
 i mutilati ed invalidi per fatto di guerra;
 i mutilati ed invalidi per servizio nel settore pubblico e privato;
 gli orfani di guerra;
 gli orfani dei caduti per fatto di guerra; 
 gli orfani dei caduti per servizio nel settore pubblico e privato;
 i feriti in combattimento;
 gli insigniti di croce di guerra o di altra attestazione speciale di merito di guerra, nonché i capi di famiglia numerosa;
 i figli dei mutilati e degli invalidi di guerra ex combattenti;
 i figli dei mutilati e degli invalidi per fatto di guerra;
 i figli dei mutilati e degli invalidi per servizio nel settore pubblico e privato;
 i genitori vedovi  non risposati, i coniugi non risposati e le sorelle ed i fratelli vedovi o non sposati dei caduti in guerra;
 i genitori vedovi non risposati, i coniugi non risposati e le sorelle ed i fratelli vedovi o non sposati dei  caduti per fatto di guerra; 
 i genitori vedovi non risposati e le sorelle ed i fratelli vedovi o non sposati dei caduti per  servizio nel settore pubblico e privato;
 coloro che abbiano prestato servizio militare come combattenti;
 coloro che abbiano prestato lodevole servizio a qualunque titolo, per non meno di un anno nell’Amministrazione che ha indetto il concorso;
 i coniugati ed i non coniugati con riguardo al numero dei figli a carico (indicare il numero dei figli: ………………….)
gli invalidi ed i mutilati civili;
 i militari volontari delle Forze Armate congedati senza demerito al termine della ferma o rafferma.

Data, ………………

(Firma del candidato  - non autenticata) ……………………………………..

Si ricorda che, a parità di merito e di titoli, la preferenza è determinata nell’ordine:
- dal numero dei figli a carico, indipendentemente dal fatto che il candidato sia coniugato o meno
- dall’aver prestato lodevole servizio nelle Amministrazioni pubbliche
- dalla minore età.
Ai fini dell’applicazione delle preferenze per figli a carico, si intendono i figli di età inferiore ai 18 anni compiuti, ovvero senza limite di età nel caso si trovino, a causa di infermità, nell’assoluta e permanente impossibilità di dedicarsi a proficuo lavoro, che siano conviventi del candidato risultanti dallo stato di famiglia e che la citata condizione di infermità risulti, in maniera espressa, da certificazione rilasciata dalla ASL: Nessun altro tipo di certificazione medica può essere accettata in sostituzione.

Allegato C)

DICHIARAZIONE DIRITTO DI RISERVA
ai sensi e per gli effetti dell’art. 1014, comma 1 lettera a) e art. 678, comma 9, del Decreto legislativo 66/2010

Il/La sottoscritto/a
COGNOME ………………………………………………………………………………………………………………..
NOME………………………………………………………………………………………………………………………
DATA DI NASCITA …………………………………………..
LUOGO DI NASCITA ……………………………………………………. PROV……………………………………..
CODICE FISCALE ………………………………………
CITTADINANZA ………………………………………….
RESIDENTE A……………………………………………………………. PROV……………………………………..
INDIRIZZO …………………………………………………………………CAP………………………………………..
TELEFONO ………………………………….
E-MAIL ………………………………………..
PEC ……………………………………………

ai sensi  degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del citato D.P.R. n. 445/2000 nell’ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci
DICHIARA

DI APPARTENERE ad una delle seguenti categorie composta da volontari in ferma breve e ferma prefissata della Forze Armate congedati senza demerito ovvero durante il periodo di rafferma, nonché dei volontari in servizio permanente, degli Ufficiale di complemento in ferma biennale e degli Ufficiali in ferma prefissata che hanno completato senza demerito la ferma contratta, come di seguito specificato:
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….

Data, ………………
(Firma del candidato  - non autenticata) ……………………………………..

Si ricorda che il primo dei soggetti idonei in possesso del diritto di riserva per il posto messo a concorso, ai sensi e per gli effetti di cui al citato art. 1014, comma 1 lettera a), del Decreto legislativo n. 66/2010, avrà la precedenza su tutti gli altri candidati idonei in qualsiasi posizione della graduatoria finale.

INFORMATIVA per il trattamento dei dati personali ai sensi dell’art 13
del Regolamento europeo n. 679/2016

1. Premessa
Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento europeo n. 679/2016, il Comune di Medicina , in qualità di “Titolare” del trattamento, è tenuta a fornirle informazioni in merito all’utilizzo dei suoi dati personali.
2. Identità e i dati di contatto del titolare del trattamento
Il Titolare del trattamento dei dati personali di cui alla presente Informativa è il Comune di Medicina , con sede in Via Libertà 103, 40059.
Al fine di semplificare le modalità di inoltro e ridurre i tempi per il riscontro si invita a presentare le richieste di cui al paragrafo n. 10, al Comune di Medicina, Ufficio Relazioni con il Pubblico, via e-mail urp@comune.medicina.bo.it.
3. Il Responsabile della protezione dei dati personali
Il Comune di Medicina ha designato quale Responsabile della protezione dei dati la società LepidaSpA (dpo-team@lepida.it).
4. Responsabili del trattamento
L’Ente può avvalersi di soggetti terzi per l’espletamento di attività e relativi trattamenti di dati personali di cui l’Ente la titolarità. Conformemente a quanto stabilito dalla normativa, tali soggetti assicurano livelli esperienza, capacità e affidabilità tali da garantire il rispetto delle vigenti disposizioni in materia di trattamento, ivi compreso il profilo della sicurezza dei dati.
Vengono formalizzate da parte dell’Ente istruzioni, compiti ed oneri in capo a tali soggetti terzi con la designazione degli stessi a "Responsabili del trattamento". Vengono sottoposti tali soggetti a verifiche periodiche al fine di constatare il mantenimento dei livelli di garanzia registrati in occasione dell’affidamento dell’incarico iniziale.
5. Soggetti autorizzati al trattamento
I Suoi dati personali sono trattati da personale interno previamente autorizzato e designato quale incaricato del trattamento, a cui sono impartite idonee istruzioni in ordine a misure, accorgimenti, modus operandi, tutti volti alla concreta tutela dei suoi dati personali.
6. Finalità e base giuridica del trattamento
Il trattamento dei suoi dati personali viene effettuato dal Comune di Medicina per lo svolgimento di funzioni istituzionali e, pertanto, ai sensi dell’art. 6 comma 1 lett. e) non necessita del suo consenso. I dati personali sono trattati per lo svolgimento del procedimento selettivo per il quale sono dichiarati.
7. Destinatari dei dati personali
I suoi dati personali potranno essere conosciuti esclusivamente dagli operatori dell’Ufficio Personale del Comune di Medicina e del Nuovo Circondario Imolese, individuati quali incaricati del trattamento. Esclusivamente per le finalità di cui al paragrafo 6 (Finalità e base giuridica del trattamento), possono venire a conoscenza dei dati personali commissioni o società terze fornitrici di servizio per il Comune di Medicina, previa designazione in qualità di Responsabili del trattamento e garantendo il medesimo livello di protezione.
8. Trasferimento dei dati personali a Paesi extra UE
I suoi dati personali non sono trasferiti al di fuori dell’Unione europea.
9. Periodo di conservazione
I suoi dati sono conservati per un periodo non superiore a quello necessario per il perseguimento delle finalità sopra menzionate. A tal fine, anche mediante controlli periodici, viene verificata costantemente la stretta pertinenza, non eccedenza e indispensabilità dei dati rispetto al rapporto, alla prestazione o all'incarico in corso, da instaurare o cessati, anche con riferimento ai dati che Lei fornisce di propria iniziativa. I dati che, anche a seguito delle verifiche, risultano eccedenti o non pertinenti o non indispensabili non sono utilizzati, salvo che per l'eventuale conservazione, a norma di legge, dell'atto o del documento che li contiene. 
10. I suoi diritti
Nella sua qualità di interessato, Lei ha diritto:
•	di accesso ai dati personali;
•	di ottenere la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che lo riguardano;
•	di opporsi al trattamento;
•	di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali.
11. Conferimento dei dati
Il conferimento dei Suoi dati è facoltativo, ma in mancanza non sarà possibile adempiere alle finalità descritte dal punto 6 (“Finalità e base giuridica del trattamento”). Il mancato conferimento comporterà inoltre l’impossibilità di partecipare alla procedura selettiva.