Al Comune di Paese (TV)
Via Sen. Pellegrini, 4

31038 PAESE (TV)

OGGETTO:	Domanda di partecipazione al concorso pubblico per soli esami, riservato alle categorie di cui all’art. 18, comma 2, della legge 12/03/1999 n. 68, per la copertura, a tempo pieno e indeterminato, di un posto di Istruttore tecnico, categoria C.

_l_  sottoscritt_, presa visione del bando di concorso di cui all'oggetto, che dichiara di accettare integralmente e senza riserva alcuna,  chiede di essere ammess_ al concorso stesso. A tal fine, sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara quanto segue:

1.	Cognome______________________________Nome______________________________ sesso_____

	di essere residente a ________________________________________Cap.____________Prov. _____

via ___________________________________________________ n° _______   tel._____/__________
									  	    cell. _____/__________
2.	di voler ricevere tutte le comunicazioni inerenti la presente procedura (barrare una sola opzione):
•	residenza sopra dichiarata;
•	seguente indirizzo: _________________________________________________________________
•	seguente indirizzo e-mail: ___________________________________________________________

3. di essere nat__ a _______________________________________________ il ____________________

1.	di essere cittadino italiano ovvero di essere cittadino ______________________________________

2.	di avere conoscenza della lingua italiana (per i candidati non italiani)

6.	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di    _______________________________________
(obbligatorio da completare)
•	ovvero di non essere iscritto nelle liste elettorali  per i seguenti motivi: _______________________

7.	di non aver  subito condanne penali;
•	ovvero di aver subito le seguenti condanne penali: _______________________________________
_______________________________________________________________________ che non impediscono, ai sensi delle vigenti disposizioni, la costituzione del rapporto di lavoro con una P.A.
  
  8. di non aver in corso procedimenti penali;
•	ovvero di avere i seguenti procedimenti penali in corso:___________________________________
_______________________________________________________________________________
che non impediscono, ai sensi delle vigenti disposizioni, la costituzione del rapporto di lavoro con una P.A.

9.	di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso pubbliche amministrazioni per persistente insufficiente rendimento;
•	ovvero di essere stato destituito o dispensato specificando i motivi __________________________

10. di non essere stato destituito o licenziato dall'impiego presso pubbliche amministrazioni per motivi disciplinari;
•	ovvero di essere stato destituito o licenziato specificando i motivi ____________________________

11.	di non essere stato dichiarato decaduto da un impiego statale ai sensi dell’art. 127, comma 1 – lett. d) del T.U. 10.1.57, n. 3;
•	ovvero di essere stato dichiarato decaduto specificando i motivi ____________________________

12.	di essere fisicamente idoneo all’impiego;

13. (solo per i concorrenti di sesso maschile) di essere in posizione regolare nei riguardi degli obblighi militari;
14. di appartenere alla seguente categoria protetta di cui all’art. 18, comma 2 della legge n. 68/1999: ______
____________________________________________; oppure alla seguente categoria:_____________
____________________________________________ di cui all’art. ____________________________
e di essere conseguentemente  iscritto negli elenchi del collocamento mirato di ____________________
____________________________________________________________________________________
15. di possedere il seguente titolo di studio richiesto dal bando per l’ammissione:
__________________________________________________________________________________
conseguito presso  ________________________________________ ____ nell’anno _____________ 

16. di essere nella condizione di portatore di handicap che richiede, ai fini del sostenimento delle prove di esame, i seguenti ausili:_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
nonché la necessità di tempi aggiuntivi ai sensi dell’art. 20 della L. 104/92 _____________________
_________________________________________________________________________________
(il concorrente deve documentare il diritto di avvalersi dei predetti benefici specificando il tipo di ausilio richiesto e/o la quantità di tempo aggiuntivo necessario mediante produzione di apposita certificazione medica)

17. di essere in possesso del seguente titolo di preferenza da far vale in caso di parità di merito nella graduatoria finale:______________________________________________________ in merito al quale allega:____________________________________________________;

18. di essere in possesso della patente di guida categoria B, o superiore _____________(riportare qui la categoria superiore), in corso di validità;
	
19. di accettare tutte le condizioni del presente bando di concorso;
 
Si allegano alla presente domanda:
Allegati (obbligatori):
•	 fotocopia di un documento di identità personale in corso di validità.
•	ricevuta del versamento della tassa di concorso;
•	documento comprovante l’iscrizione negli elenchi del collocamento mirato con esplicita
 menzione della categoria di appartenenza;
•	curriculum non soggetto a valutazione esclusivamente ai fini conoscitivi;
•	altro______________________________________________________________
Lì _________________________
			In fede	
_________________________________
                                                                      (La firma leggibile e per esteso non deve essere autenticata)

Informativa ai sensi dell’art. 13, comma 1, decreto legislativo 30/06/2003, n. 196
Il/La sottoscritto/a __________________________ dichiara di essere informato/a ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13, comma 1, del decreto legislativo196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e che il conferimento dei dati è indispensabile per lo svolgimento della procedura concorsuale.

Lì _________________________

           In fede	

	_________________________________
(La firma leggibile e per esteso non deve essere autenticata)