Allegato “1” al bando di concorso pubblico, per soli esami, per la copertura di n. 1 posto di «Funzionario amministrativo - Vice Commissario di Polizia Locale», assunto, in prova, con contratto di lavoro subordinato a tempo indeterminato e orario di lavoro a tempo pieno, inquadrato in categoria D, livello retributivo D1, del CCNL comparto “Funzioni Locali” con riserva a favore del personale militare volontario delle FF.AA. congedato senza demerito di cui agli artt. 678, comma 9, e 1014, comma 4, del vigente Codice dell'ordinamento militare

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ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA
La domanda può essere presentata compilando il presente modello.
Il candidato dovrà riempire le righe bianche in cui si richiedono informazioni.
In caso di più risposte alternative egli dovrà barrare la casella corrispondente al proprio caso, completando, ove necessario, le informazioni richieste.
L’apposizione della firma costituisce elemento necessario e indispensabile della domanda e non deve essere autenticata.
Alla domanda va allegata una copia fotostatica di un documento d’identità in corso di validità.
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DOMANDA DI AMMISSIONE

Al Sig. SINDACO del
Comune di San Giorgio su Legnano
Ufficio Personale
Piazza IV Novembre, 7
20034 SAN GIORGIO SU LEGNANO (MI)

OGGETTO: CONCORSO PUBBLICO, PER SOLI ESAMI, PER LA COPERTURA DI N. 1 POSTO DI «FUNZIONARIO AMMINISTRATIVO - VICE COMMISSARIO DI POLIZIA LOCALE», ASSUNTO, IN PROVA, CON CONTRATTO DI LAVORO SUBORDINATO A TEMPO INDETERMINATO E ORARIO DI LAVORO A TEMPO PIENO, INQUADRATO IN CATEGORIA D, LIVELLO RETRIBUTIVO D1, DEL CCNL COMPARTO “FUNZIONI LOCALI” con riserva a favore del personale militare volontario delle FF.AA. congedato senza demerito di cui agli artt. 678, comma 9, e 1014, comma 4, del vigente Codice dell'ordinamento militare (ex determinazione del Segretario Comunale n. 15 del 29/06/2020)
__l__ sottoscritto__ Cognome: ________________________ Nome:________________________, 
nat__ a_______________________________________ Prov.:_____, il __/__/__ e residente a: ____________________ Prov.:____ CAP:____________ in Via:__________________________ Codice fiscale n.:_____________________ telefono fisso: ______/___________ - telefono cellulare:______/_______________, mail _____________________________________________
PEC ___________________________________________________________________________

Dichiarando altresì: (barrare la casella del caso):
 A - in caso sia fornito solo indirizzo e-mail:
I) di acconsentire all'utilizzo dell'indirizzo e-mail fornito per le comunicazioni indicate nel bando;
II) di dichiarare che le comunicazioni dirette a tale indirizzo vengono ricevute e lette soltanto dall'interessato;
III) di essere consapevole del fatto che la posta elettronica non è un mezzo sicuro e non garantisce la riservatezza e l'integrità dei dati;
IV) di assumersi ogni rischio manlevando il Comune di San Giorgio su Legnano da ogni responsabilità in merito alle comunicazioni effettuate verso l'indirizzo email fornito.	 B - in caso sia fornito (anche) indirizzo PEC:
I) di acconsentire all'utilizzo dell'indirizzo PEC fornito per le comunicazioni indicate nel bando;
II) di dichiarare che le comunicazioni dirette a tale indirizzo vengono ricevute e lette soltanto dall'interessato.	
C H I E D E
di essere ammess__ a partecipare al concorso pubblico, per soli esami, per la copertura di n. 1 posto di «FUNZIONARIO AMMINISTRATIVO - VICE COMMISSARIO DI POLIZIA LOCALE» assunto, in prova, presso il Comune di San Giorgio su Legnano con contratto di lavoro subordinato a tempo indeterminato e orario di lavoro a tempo pieno, inquadrato in categoria D, livello retributivo D1, del CCNL comparto “Funzioni Locali” con riserva a favore del personale militare volontario delle FF.AA. congedato senza demerito di cui agli artt. 678, comma 9, e 1014, comma 4, del vigente Codice dell'ordinamento militare. Concorso indetto con determinazione del Segretario Comunale n. 15/2020.
A tal fine, consapevole delle responsabilità penali previste per le ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, nonché dell’ulteriore sanzione di decadenza dall’impiego prevista per le stesse citate condotte, sotto la propria personale responsabilità, 
D I C H I A R A
a)	di essere cittadino italiano;
(oppure)
 di essere cittadino _______________________________________ e di avere una buona conoscenza, scritta e parlata, della lingua italiana;
(indicare la cittadinanza posseduta)

b)	 di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ______________________ Prov.:______;
(oppure)
 di non essere iscritt___ in liste elettorali per il seguente motivo: _________________;
(indicare il motivo della mancata iscrizione)
c)	 di essere abilitato alla conduzione di veicoli e motoveicoli in quanto in possesso della:
 a) patente B, se conseguita prima dell’1/1/1986 oppure
 b) patente B, se conseguita tra l'1/1/1986 e il 25/4/1988 oppure
 c) patente  A o  A1 e B se conseguita dopo il 25/04/1988
e di essere incondizionatamente disposto all’uso dei veicoli e motoveicoli in dotazione al Comando unificato di Polizia Locale dei Comuni di Canegrate e San Giorgio su Legnano.
d)	 Di essere in possesso dei requisiti necessari per il conferimento della qualifica di agente di pubblica sicurezza, ai sensi dell’art. 5 della L. 65/86, ovvero:
I. di godere dei diritti civili e politici
consapevole che non accedono al concorso coloro che siano stati esclusi dall’elettorato politico attivo;
II. di non aver subito condanna a pena detentiva per delitto non colposo;
III. di non essere stato sottoposto a misura di prevenzione;
IV. di non essere stato espulso dalle Forze Armate o dai Corpi militarmente organizzati o destituito dai pubblici uffici;
e)	 di non avere riportato condanne penali e non essere stato interdetto o sottoposto a misure che impediscano la costituzione del rapporto di impiego con la pubblica amministrazione;
(oppure)
 di avere riportato le seguenti  condanne penali o  essere stato interdetto o  essere stato assoggettato alle seguenti misure: _________________________ _________________________ ___________________________ _____________________________________________________________________________;
(indicare la natura e gli estremi, anche se sia stata concessa amnistia, condono o perdono giudiziale)
f)	 di non avere procedimenti penali a proprio carico;
(oppure)
 di avere pendenti a proprio carico i seguenti procedimenti penali: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
(specificare la natura) 
g)	 di non essere stato destituito, dispensato dall’impiego presso amministrazioni pubbliche; di non essere decaduto dall’impiego stesso ai sensi dell’art. 127, lett. d) del T.U. n. 3/1957 e successive modifiche e d integrazioni, per aver conseguito l’impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile e di non essere stato interdetto dai Pubblici Uffici in seguito a sentenza passata in giudicato; 
(oppure)
 di essere stato dispensato o destituito dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione per i seguenti motivi____________________________________________;
(oppure)
 di essere decaduto dall’impiego presso una pubblica Amministrazione ai sensi dell’art. 127, lett. d) del T.U. n. 3/1957 e successive modifiche e integrazioni, per aver conseguito l’impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile;
(oppure)
 di essere stato interdetto dai Pubblici Uffici per i seguenti motivi: _____________________________________________________________________________;
h)	 di non essere obiettore di coscienza all’uso delle armi da fuoco e degli altri mezzi di difesa personale in dotazione alla Polizia Locale Comando unificato
e di essere disponibile al porto ed all’uso delle armi da fuoco come di ogni altro mezzo di difesa personale in uso presso il Comando unificato di Polizia Locale dei Comuni di Canegrate e San Giorgio su Legnano.
i)	 di avere la seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari _____________________________________________________________________________;
(dichiarazione da rendere solo dai candidati di sesso maschile nati entro il 31/12/1985)
(oppure)
 di essere stato ammesso al servizio civile come obiettore ed essere collocato in congedo da almeno cinque anni e aver rinunciato definitivamente allo status di obiettore di coscienza, avendo presentato dichiarazione presso l’Ufficio Nazionale per il Servizio Civile, così come previsto dall’art. 636, comma 3, del D.Lgs. n. 66 del 15/03/2010.
j)	 di essere fisicamente idoneo all’impiego in quanto:
I.	ha un visus naturale non inferiore a 12 decimi complessivi quale somma del visus dei due occhi, con non meno di 5 decimi nell’occhio che vede di meno e, nel caso di correzioni, fermo restando quanto sopra, non inferiore a 10 decimi in ciascun occhio;
II.	ha senso cromatico e luminoso normale;
III.	ha funzione uditiva normale;
IV.	ha assenza di condizioni che alterino profondamente la costituzione organica, quali la magrezza o l’obesità patologica avendo come criterio di riferimento l’indice di massa corporea;
V.	ha assenza di malattie del sistema nervoso centrale o periferico e loro esiti di rilevanza funzionale;
VI.	ha assenza di disturbi apprezzabili della comunicazione (come la disartria e le alterazioni della fonazione);
VII.	ha assenza di disturbi mentali, di personalità e comportamentali;
VIII.	non ha dipendenze da alcool, stupefacenti e sostanze psicotrope.
Costituisce causa di non idoneità anche l’assunzione occasionale di sostanze stupefacenti, l’abuso di alcool e psicofarmaci;
IX.	ha assenza di dismetabolismi di grave entità (come il diabete e le dislipidemie) che possono limitare l’impiego nelle mansioni in circostanze particolari;
X.	ha assenza di endocrinopatie di rilevanza funzionale (ipertiroidismo, etc) con potenziali alterazioni comportamentali e cardiovascolari;
XI.	ha assenza di malattie sistemiche del connettivo (artrite reumatoide, etc);
XII.	ha assenza di patologie tumorali che causino limitazioni funzionali rilevanti;
XIII.	ha assenza di patologie infettive che siano accompagnate da gravi e persistenti compromissioni funzionali (come la tubercolosi con esiti invalidanti);
XIV.	ha assenza di alterazioni della funzionalità e della dinamica respiratoria di marcata entità;
XV.	ha assenza di patologie cardiovascolari e loro esiti che causino limitazioni funzionali rilevanti;
XVI.	ha assenza di patologie o menomazioni dell’apparato muscolo scheletrico e loro esiti che causino limitazioni funzionali rilevanti.
e di essere consapevole ed accettare il fatto che, data la particolare natura dei compiti che la posizione di lavoro implica, al concorso non possono partecipare soggetti in condizione di disabilità di cui alla Legge n. 68 del 12/03/1999;
k)	 di avere il seguente titolo di studio: ___________________________________________ conseguito il ___/___/___ presso __________________________________________________ con voto: _________________ - classe _______ ex  DM n. 509/1999 /  DM n. 270/2004  equipollente a _________________________________________ ex _____________________________________________;
	(indicare il provvedimento dichiarativo di equipollenza)
l)	 di non essere dipendente della Pubblica Amministrazione;
(oppure)
 di prestare servizio presso l’Amministrazione _____________________________________
ufficio _______________________________________________, nel profilo professionale di _____________________________________ categoria________ a far data dal____/___/____;
(oppure)
 di aver prestato servizio presso l’Amministrazione__________________________________ ufficio __________________________________________________, nel profilo professionale di______________________________ categoria________ a far data dal____/___/____ e fino al ___/___/___, essendo il proprio lavoro cessato per il seguente motivo __________________________________________________________________________;
m)	di non essere in possesso di titoli di preferenza e/o precedenza e/o riserva;
(oppure)
 di essere in possesso dei seguenti titoli di preferenza e/o precedenza e/o riserva:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(Specificare dettagliatamente il titolo di preferenza e/o precedenza e/o riserva posseduto.
La mancata dichiarazione esclude il candidato dal beneficio.)
n)	di essere consapevole ed accettare incondizionatamente il fatto che l’accesso all’orale, superati gli scritti, è subordinato al positivo superamento degli accertamenti psico-fisici disposti dall’Amministrazione per cui accetta fin d’ora e senza riserva alcuna di sottoporvisi consapevole che la mancata sottoposizione ai citati accertamenti psico-fisici nei modi e termini che sono comunicati dall’Amministrazione comporta l’esclusione dalle ulteriori fasi del concorso così come l’inidoneità riconosciuta a seguito delle citate verifiche psico-fisiche.
o)	di essere consapevole ed accettare incondizionatamente il fatto che l’assunzione del vincitore è subordinata alle verifiche dell’idoneità fisica all’impiego disposta dall’Amministrazione per cui accetta fin d’ora e senza riserva alcuna di sottoporsi alle verifiche disposte dall’Amministrazione nei confronti del vincitore consapevole che la mancata sottoposizione ai citati accertamenti nei modi e termini che sono comunicati dall’Amministrazione comporta la decadenza dalla graduatoria e dall’assunzione così come l’inidoneità riconosciuta a seguito delle citate verifiche.
p)	che il recapito presso cui desidera vengano inviate le comunicazioni relative al concorso è il seguente (da compilare solo se diverso dalla residenza):
(Nome)______(Cognome)
Via__________CAP___________Città_______________________________
Prov._____ telefono fisso: ______/___________ - telefono cellulare: ______/______________,
impegnandosi a comunicare tempestivamente eventuali successive variazioni del recapito stesso;
q)	di essere consapevole che, in caso di vincita del concorso, il neo assunto è tenuto, a mente dell’art. 3, comma 5-septies), del D.L. 90/2014, convertito con modificazioni in L. n. 114 dell’11/08/2014, a permanere nella sede di prima destinazione per un periodo non inferiore a cinque anni.
r)	Di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali ex D.Lgs. 196/2003 così come integrato dall’art. 13 del Regolamento generale UE 2016/679 «per la protezione dei dati personali», cd. GDPR, adottato il 27/04/2016 entrato in vigore il 25/05/2016, e di prestare fin d’ora e senza riserve alcune il proprio consenso, lì dove necessario, alla gestione dei citati dati che saranno trattati esclusivamente ai fini dell’espletamento delle procedure di concorso e della successiva eventuale assunzione presso il Comune di San Giorgio su Legnano e che, per gli stessi fini, potranno essere comunicati a soggetti terzi che forniscono specifici servizi elaborativi strumentali allo svolgimento del concorso.
Allega alla domanda la seguente documentazione:
 copia fotostatica di un documento d’identità in corso di validità;
 ricevuta di pagamento della tassa di ammissione al concorso;
 i seguenti titoli che diano diritto a preferenza e/o precedenza e/o riserva di legge nella nomina.
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Luogo e data________________________
	Firma 
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	(la firma non deve essere autenticata)